关于咯血的临床思维与诊治流程的研究
摘要：咯血往往由呼吸道疾病引起，有轻重缓急之分。重者可以危及生命，因此我们对此应该足够重视。本文通过阐述引起咯血病因、发病机制、咯血的特点来探讨治疗的方式和流程的研究，旨在为同行业提供相关内容的帮助，也希望能为咯血的临床诊治提供参考。
关键词：咯血 鉴别诊断 诊治流程
Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2014.10.234
【中图分类号】R4 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801(2014)10-0148-01
咯血就是喉和喉部以下的呼吸道或肺组织出血症状，咯血可能是由呼吸系统疾病引起的，也可能会因循环系统疾病或全身性的疾病引起的。从痰中带血丝到危及生命安全的咯大量的血都属于咯血，一般把咯血从咯血量上分为三种状况，咯血量在二十四小时内不超过一百毫升的分为少量咯血，二十四小时内咯血量为100～500mL者为中量咯血，大于500mL或1次咯血量大于100mL者为大量咯血。
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1 对咯血的诊断
1.1 定义及与其他病症相鉴别。咯血是指喉部以下的呼吸器官出血经咳嗽动作从口腔中排出。口腔出血和咽部、鼻腔出血出现容易混淆。最重要是要观察局部出血槽。而鼻腔出血是血液从前鼻孔流出，而在鼻中前下方出现血灶，所以判断鼻腔出血较为容易。不过有时候鼻腔后部出血严重，容易被误诊为咯血，需要仔细甄别。同时咯血和呕血也要相鉴别。咯血往往是由呼吸道疾病所引起的，出血前往往会感到胸闷，咯出血液多为鲜红，并混有泡沫痰。而呕血多是消化性溃疡引起，往往表现为腹部不适、恶心等症状。而且呕出血液的颜色也较重，多为暗红、棕黑色，混有食物残渣和胃液。
1.2 咯血的病因。引起咯血的原因很多，大多数的咯血是由呼吸系统疾病和循环和系统疾病引起的，如急慢性支气管炎、支气管扩张、肺炎、肺结核、肺脓肿、肺部真菌感染、肺寄生虫病、肺隔离症、肺囊肿、尘肺、肺挫伤、肺淤血、高血压病、先天性心脏病；全身性疾病，如血液系统疾病、结缔组织疾病、白塞病等多种病因引起，抗凝剂治疗、子宫内膜异位症也会引起咯血。
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1.3 咯血的特点。不同机制引起的咯血，咯血的量、颜色及性状等都不尽相同。支气管扩张、动脉瘤破裂是大量咯血，如果痰里带血的话要考虑肺癌的发生；慢性支气管炎咳嗽剧烈时可有血性痰。咯血有铁锈色痰的多是肺炎球菌肺炎，粉红色泡沫样痰的是急性左心衰肺水肿。
1.4 咯血的病史。对于不同年龄、性别的人群，少年儿童咯血症状多有先天性心脏病、特发性肺含铁血黄素沉着症；青壮年的咯血多是肺结核、支气管扩张或者是风湿性心脏病二尖瓣狭窄。成年女性的咯血要从支气管内膜结核和支气管腺瘤、子宫内膜异位症去着手检查。长期吸烟的成年男性应警惕支气管肺癌。得过结核病，在短期内身体又有低热、咳嗽、乏力、盗汗、消瘦状况 的就可能是空洞型肺结核；有过外伤后咯血的可能是肺挫伤。
1.5 鉴别诊断。患者就医之后，根据患者一些表面症状可以给出初步诊断：肺结核、肺炎、肺脓肿、流行性出血热等发热。肺炎、肺癌、肺栓塞等会胸痛：肺癌、支气管异物等咯血会呛咳伴有发热。肺脓肿、支气管扩张、空洞型肺结核继发感染等会有脓痰。肺部有湿性啰音可能会是肺炎、肺结核、支气管扩张、肺癌继发阻塞性肺炎等肺部炎症性病变、气道血液存积、急性左心衰等。局限性哮鸣音：见于肿瘤、支气管异物引起的支气管狭窄或不完全阻塞。心脏体征：二尖瓣面容、心律失常、心脏或血管杂音等见于循环系统疾病。借助胸部CT检查，可以初步判断病变的部位。对于不明原因的咯血或是保守治疗止血效果不好的可以在咯血期间用支气管镜检查，支气管镜可以准确的明确出血部位，查到出血点。
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2 对咯血的治疗方式
治疗以治疗原发病，止血，防治并发症，维持患者生命功能为原则。
2.1 一般治疗。对所有的咯血患者都要求卧床休息，保持镇静，然后针对状况治疗。少量咯血休息就可以，中量以上咯血需卧床休息，患侧卧位或平卧位。咯血量大的要立即抢救治疗。对患者要密切关注，随时对血压、呼吸等生命体征进行监测，防止意外发生，随时做好窒息抢救的准备工作。
2.2 药物治疗。药物有垂体后叶素，止血效果好，是治疗咯血，尤其是大咯血的首选止血药。药物里面含有催产素及加压素，能够收缩肺小动脉，减少肺内血流量达到降低肺循环压力止血的作用。
2.3 支气管镜治疗。支气管镜可以清除气道积血，防止窒息、肺不张和吸入性肺炎等并发症，用此方法止血效果好，特别适用于大咯血，有效止血。及时发现出血部位，如果没有严重心肺功能障碍、极度衰竭等明显禁忌证，都可以考虑在咯血暂时缓解的间歇期进行此项检查，用此方法治疗，可以快速止血又能够明确出血部位。
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2.4 放射治疗。对不适合手术及支气管动脉栓塞的晚期肺癌及部分肺部曲菌感染引起大咯血病人，局限性放射治疗可能有效。
2.5 手术治疗。对于反复大咯血经积极保守治疗无效、出血大、有引起窒息先兆而出血部位明确且无手术禁忌者，应考虑急诊手术止血。咯血的治疗是经过一个治疗流程。首先应该询问患者是否初次咯血，若是第一次咯血，那么就采取一般药物治疗。若有不是第一次咯血，就询问既往病史，给出明确诊断。然后如果发现大量咯血，那么就再采取一般治疗和药物治疗时候，同时考虑是否会有并发症产生。必要时候，可以进行手术治疗。
3 结束语
无论哪一种咯血，一旦确定都要仔细检查，探寻病因。咯血的病因复杂，呼吸系统的急慢性支气管炎，支气管扩张，肺癌，肺炎，肺结核等会引起咯血，循环系统疾病如二尖瓣狭窄，急性左心功能衰竭，高血压病，先天性心脏病等；还有再生障碍性贫血，等全身性疾病都会引起咯血。本文就各种病因引起的咯血来进行咯血的临床思维与诊治流程的阐述。
参考文献
[1]方宗君.蔡映云.咯血鉴别诊断的临床思维[J].中国呼吸与危重监护杂志.2004.3(6)：344-345[2]金光发.钱桂生.刘同刚.等.支气管镜检查在老年咯血患者诊断中的作用[J].中国急救医学.2005.25(7)：486-488
[3]缪晓辉.翁心华.全国首届深部真菌感染学术会议纪要[J].中华传染病杂志.2005.23：215-216, 百拇医药(曲荣启)
关键词：咯血 鉴别诊断 诊治流程
Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2014.10.234
【中图分类号】R4 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801(2014)10-0148-01
咯血就是喉和喉部以下的呼吸道或肺组织出血症状，咯血可能是由呼吸系统疾病引起的，也可能会因循环系统疾病或全身性的疾病引起的。从痰中带血丝到危及生命安全的咯大量的血都属于咯血，一般把咯血从咯血量上分为三种状况，咯血量在二十四小时内不超过一百毫升的分为少量咯血，二十四小时内咯血量为100～500mL者为中量咯血，大于500mL或1次咯血量大于100mL者为大量咯血。
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1 对咯血的诊断
1.1 定义及与其他病症相鉴别。咯血是指喉部以下的呼吸器官出血经咳嗽动作从口腔中排出。口腔出血和咽部、鼻腔出血出现容易混淆。最重要是要观察局部出血槽。而鼻腔出血是血液从前鼻孔流出，而在鼻中前下方出现血灶，所以判断鼻腔出血较为容易。不过有时候鼻腔后部出血严重，容易被误诊为咯血，需要仔细甄别。同时咯血和呕血也要相鉴别。咯血往往是由呼吸道疾病所引起的，出血前往往会感到胸闷，咯出血液多为鲜红，并混有泡沫痰。而呕血多是消化性溃疡引起，往往表现为腹部不适、恶心等症状。而且呕出血液的颜色也较重，多为暗红、棕黑色，混有食物残渣和胃液。
1.2 咯血的病因。引起咯血的原因很多，大多数的咯血是由呼吸系统疾病和循环和系统疾病引起的，如急慢性支气管炎、支气管扩张、肺炎、肺结核、肺脓肿、肺部真菌感染、肺寄生虫病、肺隔离症、肺囊肿、尘肺、肺挫伤、肺淤血、高血压病、先天性心脏病；全身性疾病，如血液系统疾病、结缔组织疾病、白塞病等多种病因引起，抗凝剂治疗、子宫内膜异位症也会引起咯血。
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1.3 咯血的特点。不同机制引起的咯血，咯血的量、颜色及性状等都不尽相同。支气管扩张、动脉瘤破裂是大量咯血，如果痰里带血的话要考虑肺癌的发生；慢性支气管炎咳嗽剧烈时可有血性痰。咯血有铁锈色痰的多是肺炎球菌肺炎，粉红色泡沫样痰的是急性左心衰肺水肿。
1.4 咯血的病史。对于不同年龄、性别的人群，少年儿童咯血症状多有先天性心脏病、特发性肺含铁血黄素沉着症；青壮年的咯血多是肺结核、支气管扩张或者是风湿性心脏病二尖瓣狭窄。成年女性的咯血要从支气管内膜结核和支气管腺瘤、子宫内膜异位症去着手检查。长期吸烟的成年男性应警惕支气管肺癌。得过结核病，在短期内身体又有低热、咳嗽、乏力、盗汗、消瘦状况 的就可能是空洞型肺结核；有过外伤后咯血的可能是肺挫伤。
1.5 鉴别诊断。患者就医之后，根据患者一些表面症状可以给出初步诊断：肺结核、肺炎、肺脓肿、流行性出血热等发热。肺炎、肺癌、肺栓塞等会胸痛：肺癌、支气管异物等咯血会呛咳伴有发热。肺脓肿、支气管扩张、空洞型肺结核继发感染等会有脓痰。肺部有湿性啰音可能会是肺炎、肺结核、支气管扩张、肺癌继发阻塞性肺炎等肺部炎症性病变、气道血液存积、急性左心衰等。局限性哮鸣音：见于肿瘤、支气管异物引起的支气管狭窄或不完全阻塞。心脏体征：二尖瓣面容、心律失常、心脏或血管杂音等见于循环系统疾病。借助胸部CT检查，可以初步判断病变的部位。对于不明原因的咯血或是保守治疗止血效果不好的可以在咯血期间用支气管镜检查，支气管镜可以准确的明确出血部位，查到出血点。
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2 对咯血的治疗方式
治疗以治疗原发病，止血，防治并发症，维持患者生命功能为原则。
2.1 一般治疗。对所有的咯血患者都要求卧床休息，保持镇静，然后针对状况治疗。少量咯血休息就可以，中量以上咯血需卧床休息，患侧卧位或平卧位。咯血量大的要立即抢救治疗。对患者要密切关注，随时对血压、呼吸等生命体征进行监测，防止意外发生，随时做好窒息抢救的准备工作。
2.2 药物治疗。药物有垂体后叶素，止血效果好，是治疗咯血，尤其是大咯血的首选止血药。药物里面含有催产素及加压素，能够收缩肺小动脉，减少肺内血流量达到降低肺循环压力止血的作用。
2.3 支气管镜治疗。支气管镜可以清除气道积血，防止窒息、肺不张和吸入性肺炎等并发症，用此方法止血效果好，特别适用于大咯血，有效止血。及时发现出血部位，如果没有严重心肺功能障碍、极度衰竭等明显禁忌证，都可以考虑在咯血暂时缓解的间歇期进行此项检查，用此方法治疗，可以快速止血又能够明确出血部位。
, 百拇医药
2.4 放射治疗。对不适合手术及支气管动脉栓塞的晚期肺癌及部分肺部曲菌感染引起大咯血病人，局限性放射治疗可能有效。
2.5 手术治疗。对于反复大咯血经积极保守治疗无效、出血大、有引起窒息先兆而出血部位明确且无手术禁忌者，应考虑急诊手术止血。咯血的治疗是经过一个治疗流程。首先应该询问患者是否初次咯血，若是第一次咯血，那么就采取一般药物治疗。若有不是第一次咯血，就询问既往病史，给出明确诊断。然后如果发现大量咯血，那么就再采取一般治疗和药物治疗时候，同时考虑是否会有并发症产生。必要时候，可以进行手术治疗。
3 结束语
无论哪一种咯血，一旦确定都要仔细检查，探寻病因。咯血的病因复杂，呼吸系统的急慢性支气管炎，支气管扩张，肺癌，肺炎，肺结核等会引起咯血，循环系统疾病如二尖瓣狭窄，急性左心功能衰竭，高血压病，先天性心脏病等；还有再生障碍性贫血，等全身性疾病都会引起咯血。本文就各种病因引起的咯血来进行咯血的临床思维与诊治流程的阐述。
参考文献
[1]方宗君.蔡映云.咯血鉴别诊断的临床思维[J].中国呼吸与危重监护杂志.2004.3(6)：344-345[2]金光发.钱桂生.刘同刚.等.支气管镜检查在老年咯血患者诊断中的作用[J].中国急救医学.2005.25(7)：486-488
[3]缪晓辉.翁心华.全国首届深部真菌感染学术会议纪要[J].中华传染病杂志.2005.23：215-216, 百拇医药(曲荣启)
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